Aujourd’hui, 95 % des Français bénéficient d’une mutuelle santé et ainsi d’un meilleur accès aux soins. Mutuelle collective ou individuelle, les mécanismes de fonctionnement sont les mêmes et pas toujours simples à décoder pour les adhérents ou assurés. Nous allons vous aider à mieux comprendre ce qu’est une cotisation santé, sans oublier l’analyse des garanties santé proposées par votre mutuelle, et aussi les remboursements de frais de santé. Ainsi, vous aurez toutes les informations utiles pour comprendre comment fonctionne votre mutuelle.

 

 

 

 

 

Mutuelle collective ou individuelle :
y'a t-il des différences ?


 

Entre une mutuelle collective et une mutuelle individuelle, la première différence notable est le caractère obligatoire du contrat de mutuelle d’entreprise (même s’il existe des cas de dispense), à la différence de la mutuelle santé individuelle, qui elle est facultative bien que très fortement recommandée pour limiter le reste à charge de vos dépenses de santé.

Un contrat de santé collectif est un contrat tripartite entre l’employeur, l’assureur et l’assuré (le salarié). Dans ce cadre, le choix de l’assureur et du contrat s’impose à l’assuré car il est choisi par l’employeur. Pour un particulier ne bénéficiant pas d’une mutuelle d’entreprise, le contrat individuel est souscrit entre une personne et un assureur (ou une mutuelle). Dans le cadre d’un contrat individuel, c’est l’assuré qui choisit lui-même son organisme de mutuelle.

De plus, la différence réside dans le coût et le financement du contrat de mutuelle. En effet, pour une mutuelle d’entreprise, l’employeur est dans l’obligation de financer à minima 50 % du montant de la cotisation de son salarié. Les tarifs sont préalablement négociés et le niveau de garanties est souvent supérieur. Tandis que pour les contrats de mutuelle individuelle, le coût de la cotisation mensuelle est 100 % à la charge de l’assuré. Le coût est calculé en fonction du niveau de garantie dudit contrat.

Enfin, sachez que si vous n’êtes pas satisfait de votre contrat de mutuelle individuelle, vous pouvez le résilier au bout d’une année et ainsi changer de mutuelle. Dans le cadre d’une affiliation à une mutuelle collective, seul votre employeur peut décider de changer d’organisme. Vous n’êtes donc pas libre de changer de mutuelle.

 

 

 

 

 

A quoi servent mes cotisations ?
Comment cela fonctionne ?


 

Dans un premier temps, il faut différencier les cotisations sociales obligatoires versées par l’employeur et le salarié qui visent à financer la Sécurité sociale (on parle ici des cotisations patronales et cotisations salariales), des cotisations versées à votre mutuelle santé (par vous et/ou votre entreprise).

Toutes les personnes actives cotisent de manière obligatoire à un régime de base de la Sécurité sociale afin de financer les dépenses de santé de l’ensemble de la population. Cependant, la Sécurité sociale ne peut pas couvrir toutes les dépenses de santé. Il est donc préférable d’opter pour une mutuelle santé complémentaire qui couvrira en totalité ou en partie ce reste à charge. Ainsi, vous serez amené à verser tous les mois à votre mutuelle une cotisation santé.

 

qu'est ce qu'une cotisation et comment ça marche

 

 

 

 

Le montant de cette cotisation est déterminé selon plusieurs critères, notamment :

  • Le « coût du risque » : un calcul qui prend en considération le lieu de résidence (les soins sont souvent plus chers dans les grandes agglomérations), l’âge de la personne (les besoins en santé augmentant avec l’âge).
  • Le niveau de garantie : pour une couverture complémentaire qui propose une prise en charge à minima, la cotisation santé sera plus faible que pour une couverture santé musclée ou le reste à charge sera très faible voir nul pour l’assuré.

 

 

 

 

 

Comment fonctionne les niveaux
de garanties santé de ma mutuelle ?


 

Le niveau de prise en charge par votre complémentaire santé dépend du contrat souscrit et des garanties prévues. Le tableau de garanties de votre contrat de mutuelle est un élément important. Il détaille le niveau et les conditions de remboursement des différentes catégories de soins (hospitalisations, soins médicaux, optique, dentaire, transport …) prévus au contrat et dans la limite de la dépense engagée.

Les garanties d’un contrat sont exprimées soit en % de la BR, qui est la base de remboursement de la Sécurité sociale, soit en % des frais réels des soins, soit directement en €. Par exemple, 100 € sont pris en charge pour la monture de vos lunettes.

Parfois, il peut y avoir un écart entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’Assurance Maladie (avant application de la participation forfaitaire d’1€ ou d’une franchise) : c’est le ticket modérateur.

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou les traitements ou si les soins sont dispensés à l’assuré dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD). Pour un acte médical dit « lourd », le ticket modérateur est fixé à 24 €. Dans la plupart des contrats de mutuelle santé, le ticket modérateur est pris en charge totalement ou en partie selon le niveau de garantie que vous avez choisi.

 

 

 

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Comment se faire rembourser
ses frais de santé ?


 

Lorsque vous réalisez un rendez-vous ou un acte médical, vous devez vous acquitter du paiement de la consultation ou du soin et présenter votre carte vitale. Quelques jours après, vous recevez de la part de l’Assurance maladie dans un premier temps puis, de votre complémentaire santé dans un second temps le remboursement de cet acte.

Le tiers payant consiste pour l'Assurance maladie à payer directement le professionnel de santé. De son côté, votre mutuelle santé a besoin des informations de la CPAM pour calculer votre remboursement : c’est la télétransmission qui permet cet échange d’informations.

 

En cas d’oubli de votre carte vitale ou si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant, celui-ci vous remet une feuille de soin papier qu’il faudra transmettre à votre caisse d’Assurance maladie. A réception de cette feuille, la CPAM va réaliser le remboursement de sa part. Vous recevrez sur votre compte AMELI ou à votre domicile le relevé de remboursement correspondant.

Si vous n’avez pas activé la télétransmission, vous devrez transmettre ce décompte à votre mutuelle santé afin qu’elle puisse à son tour vous rembourser la partie qui lui incombe.

En tant qu’adhérent à la Mutuelle Prévifrance, vous bénéficiez d’un accès 7j/7 et 24h/24 à votre espace adhérent personnel.

Accessible sur smartphone, tablette ou ordinateur à tout moment, il vous permet en quelques minutes d’accéder à toutes vos informations de remboursements, à l’historique de vos démarches, de télécharger votre carte de tiers-payant ou alors de transmettre vos factures en ligne.

 

 

 

 

comment se faire rembourser les frais de santé

 

 

 

 

Souscrire à une mutuelle


 

Il est important de souscrire une mutuelle santé afin d’annuler ou de limiter votre reste à charge pour les dépenses de santé qui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale. Bien protégé avec votre mutuelle, vous n’hésitez plus à consulter un spécialiste ou à réaliser des examens médicaux importants, à poser une prothèse dentaire sur cette dent sensible depuis des mois ou alors à consulter régulièrement un diététicien pour retrouver la forme et le tonus ! Ainsi, souscrire à une mutuelle santé vous permet de prendre soin de vous et votre capital santé.

Pour répondre à la question : Comment souscrire à une mutuelle santé ? 

La bonne nouvelle c’est qu’en seulement quelques minutes sur notre site Prévifrance vous pouvez réaliser un devis et adhérer en ligne ! Que vous soyez un particulier, senior ou jeune retraité, un professionnel indépendant TNS ou un agent territorial, n’attendez plus pour adhérer à une mutuelle santé. Il n’y a plus un jour à perdre pour prendre soin de vous et de votre famille.

 

 

 

 

 

 

Peut-on résilier
son contrat de mutuelle ?


 

Votre situation personnelle évolue : vous êtes à la retraite, vous changez d’entreprise (ou votre conjoint) ou vous intégrez la fonction publique ? La question de comment changer sa mutuelle, et se pose alors.

Pour les salariés, il existe des cas particuliers où il est possible de se dispenser de sa mutuelle d’entreprise obligatoire. A contrario, vous quittez le monde de l’entreprise soit dans le cadre d’une perte d’emploi, d’un départ à la retraite ou pour rejoindre la fonction publique d’État ou territoriale, vous pouvez choisir un contrat de mutuelle santé individuel dédié à votre nouveau statut.

Une mutuelle santé senior, une mutuelle santé labellisée pour les agents territoriaux ou une mutuelle familiale pour les autres, sachez que chez Prévifrance, nous proposons l’ensemble de ces contrats santé afin de répondre au mieux à vos besoins.