Lorsqu'il s'agit de comprendre le taux de remboursement de votre mutuelle, la complexité peut rapidement vous submerger. Cependant, nous sommes là pour vous éclairer ! Dans cet article, nous allons vous expliquer de manière simple et accessible comment fonctionne le remboursement des frais de santé en se basant sur le taux de remboursement de la Sécurité sociale, et surtout, comment votre mutuelle intervient dans ce processus. Vous vous demandez certainement comment fonctionne une base de remboursement, comment calculer son reste à charge, ou encore qu’est-ce qu’une franchise ? Nous allons vous dévoiler les mystères qui entourent ces termes et vous montrer comment ces éléments sont essentiels pour évaluer vos dépenses de santé.
Comprendre ce que rembourse votre mutuelle
en complément de la Sécurité sociale
Lorsque l'on évoque le remboursement des frais de santé, il est essentiel de comprendre que la Sécurité sociale ne couvre pas l'intégralité des dépenses. Votre mutuelle intervient en complément, mais comment fonctionne ce mécanisme ?
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)
Pour bien saisir le rôle de votre mutuelle dans le remboursement des frais de santé, il faut déjà comprendre la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Cette base de référence établit les montants pris en charge par la Sécurité sociale pour chaque acte médical ou dépense de santé. En d'autres termes, il s'agit du point de départ du calcul des remboursements.
La BRSS est déterminée par l'Assurance Maladie et varie en fonction des soins médicaux ou des médicaments. La BRSS est une notion importante à comprendre, car elle influence directement le montant que vous recevrez de votre mutuelle.
Que rembourse votre mutuelle, et sur quelle base ?
Votre mutuelle prend généralement en charge trois types de remboursement, chacun étant basé sur des principes différents. Voici un aperçu de ces trois méthodes, avec des exemples concrets :
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Remboursement en pourcentage : Votre mutuelle rembourse un pourcentage prédéfini des dépenses de santé. Par exemple, si la BRSS couvre 70 % des frais d'une consultation médicale, votre mutuelle peut prendre en charge les 30 % restants. Le calcul est le suivant : BR x % de remboursement – 1 € de participation forfaitaire* = remboursement maximal
- Remboursement forfaitaire : Dans ce cas, votre mutuelle vous verse un montant fixe pour des actes médicaux spécifiques. Par exemple, elle peut vous rembourser 30 € pour chaque consultation chez un spécialiste.
- Remboursement aux frais réels : Cette méthode consiste à rembourser exactement ce que vous avez payé pour les soins de santé, sans pourcentage ou forfait. Par exemple, si votre traitement coûte 120 € et que la BRSS en couvre 70, votre mutuelle remboursera les 50 € restants. Ce dispositif concerne les mutuelles haut de gamme sans plafond.
*Participation forfaitaire : 1 € vous est demandé si vous êtes âgés de plus de 18 ans. Elle ne peut excéder 4 € par jour et 50 € par an et par personne. Elle s’applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais aussi sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.
Pour approfondir vos connaissances sur ce sujet, vous pouvez consulter notre dossier complet sur les remboursements de votre mutuelle.
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Le calcul des remboursements
de votre mutuelle en pourcentage
L'un des aspects essentiels pour comprendre comment votre mutuelle rembourse vos frais de santé est le calcul en pourcentage. Cela détermine le montant que votre mutuelle prendra en charge par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)
Pour bien saisir le rôle de votre mutuelle dans le remboursement des frais de santé, il faut déjà comprendre la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Cette base de référence établit les montants pris en charge par la Sécurité sociale pour chaque acte médical ou dépense de santé. En d'autres termes, il s'agit du point de départ du calcul des remboursements.
La BRSS est déterminée par l'Assurance Maladie et varie en fonction des soins médicaux ou des médicaments. La BRSS est une notion importante à comprendre, car elle influence directement le montant que vous recevrez de votre mutuelle.
Prenons des exemples concrets pour illustrer ce concept.
Supposons que vous consultiez un médecin généraliste pour une visite médicale, et que la BRSS pour cette consultation soit de 30 euros. Si votre mutuelle propose une garantie de 100 %, voici comment le remboursement se déroulerait :
- Le médecin généraliste facture 30 € pour la consultation.
- La Sécurité Sociale remboursera 70 % de la BRSS, soit 21 € (30 euros x 70 %), auquel il faut enlever 1 € de participation forfaitaire, donc 20 € (si personne majeure)
- Votre mutuelle, offrant une garantie de 100 %, remboursera le reste, soit 10 € (30 € - 20 €)
- Finalement, vous n'aurez rien à payer de votre poche, car la Sécurité sociale a couvert une partie des frais, et votre mutuelle a complété le remboursement.
Si votre mutuelle propose une garantie de 150 %, le calcul sera légèrement différent. Voici quel serait son déroulement :
- Le médecin généraliste facture toujours 30 € pour la consultation.
- La Sécurité Sociale remboursera les mêmes 20 € (70 % de la BRSS – 1€ de franchise)
- Votre mutuelle, avec une garantie de 150 %, remboursera 45 € (30 € x 150 % - 20 € de la Sécurité Sociale)
- Dans ce cas, le montant total du remboursement s’élève à 65 €, ce qui signifie qu’il y a un excédent de 35 € (65 € - 30 €).
Cependant attention, le montant total du remboursement ne pourra jamais dépasser le montant de la facture réglée. Vous ne recevrez donc pas l’excédent.
Quel est le montant exactement remboursé par votre mutuelle en fonction du niveau de garantie ?
Pour comprendre pleinement les avantages de ces différents niveaux de garantie, voilà un tableau récapitulatif :
Tableau : Remboursement de votre mutuelle en fonction du niveau de garantie (basé sur une consultation chez le médecin de secteur 1 : soit une consultation facturée de 25 €)
| Taux de remboursement de votre mutuelle sur la BRSS | Montant remboursé par la Sécurité sociale (qui tient déjà compte de la franchise soustraite de 1 €) | Montant remboursé par votre mutuelle (dans la limite des frais réellement engagés) | Reste à charge pour l'assuré |
| 100 % | 16,50€ (70 % BRSS) | 7,50€ (30 % BRSS) | 0 € |
| 150 % | 16,50 € (70 % BRSS) | 20 € (80 % BRSS) | 0 € |
| 200 % | 16,50€ (70 % BRSS) | 32,50€ (130 % BRSS) | 0 € |
Être mieux remboursé en choisissant bien
ses niveaux de garanties santé
Lorsque vous choisissez une mutuelle santé, il est essentiel de comprendre comment les niveaux de garanties peuvent influencer votre remboursement. Cette décision doit être prise en fonction de plusieurs facteurs et de vos besoins en santé.
Le ratio besoin de santé / coût de la cotisation / niveaux de remboursement
Il est important de trouver un équilibre entre vos besoins de santé et le coût de la cotisation. Des niveaux de garanties plus élevés sont associés à des cotisations plus élevées. Par conséquent, vous devrez évaluer si le remboursement supplémentaire justifie les frais mensuels plus élevés. Pour ce faire, examinez attentivement vos dépenses de santé prévues et comparez-les au coût de la mutuelle.
Les différents niveaux de garanties
Les mutuelles proposent généralement différents niveaux de garanties, allant de basique à complet. Ces niveaux varient en termes de pourcentage de remboursement et de montant maximal pris en charge. Vous devrez choisir le niveau qui correspond le mieux à vos besoins. Chez Prévifrance, nous proposons toujours plusieurs niveaux de garanties afin de s’adapter au mieux à votre situation.
La notion de "secteur conventionné"
Les niveaux de garanties de votre mutuelle peuvent être influencés par le "secteur conventionné" des professionnels de santé que vous consultez. Ces derniers ont signé des accords avec la Sécurité sociale : leurs tarifs sont donc réglementés. Votre mutuelle remboursera généralement les tarifs conventionnés, mais si vous consultez un professionnel en dehors du secteur conventionné, notamment les médecins de secteur 2, vous pourriez avoir des dépassements d'honoraires.
Les dépassements d'honoraires et leur prise en charge par la mutuelle
Les dépassements d'honoraires surviennent lorsque le professionnel de santé facture des tarifs supérieurs à ceux conventionnés par la Sécurité sociale. Certains niveaux de garanties de mutuelle couvrent partiellement ou totalement ces dépassements. Il est essentiel de vérifier les conditions de prise en charge des dépassements d'honoraires pour savoir dans quels cas votre mutuelle interviendra.
Comment la Mutuelle Prévifrance
vous rembourse vos frais de santé ?
La Mutuelle Prévifrance simplifie le remboursement de vos frais de santé. Nous utilisons la télétransmission pour accélérer le processus de remboursement. Grâce à ce système, vos factures médicales nous sont directement transmises, vous évitant ainsi les démarches administratives fastidieuses.
En outre, notre service de tiers payant vous permet de ne pas avancer d'argent pour la plupart de vos dépenses de santé. Vous n'avez pas à vous soucier des paiements sur place, ce qui facilite votre accès aux soins.
Nous comprenons l'importance de recevoir un remboursement en temps opportun, car cela contribue à réduire le stress financier lié aux dépenses de santé.
Si vous souhaitez découvrir nos offres et obtenir un devis pour une mutuelle qui répond à vos besoins, n'hésitez pas à demander un devis mutuelle en ligne ! Prévifrance est là pour vous accompagner dans votre parcours de santé.
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