Les garanties et prestations d’une mutuelle expliquées 

explication des garanties d'une mutuelle

 

Aujourd’hui, pour couvrir la totalité de leurs dépenses de santé, la plupart des Français souscrivent un contrat de mutuelle. Qu’ils soient salariés, retraités ou indépendants, ces bénéficiaires ont choisi une complémentaire santé adaptée à leur situation afin d’étoffer le niveau de remboursement prévu par la Sécurité sociale. Quels soins et services sont pris en charge par une mutuelle selon les garanties du contrat ? Comment sont remboursés les frais ? Comment choisir sa mutuelle santé ? La Mutuelle Prévifrance vous explique toutes ces garanties et prestations. 

Comment fonctionne une mutuelle santé ?

En général, le remboursement de la Sécurité sociale s’élève à 70  % de vos frais de santé. Il varie néanmoins selon le type de prestations : 60 % pour un soin dentaire, tarif librement fixé dans les cliniques non conventionnées… voire aucun remboursement pour les dépassements d’honoraires ! C’est ensuite à vous de régler le reste à charge, appelé « ticket modérateur », qui peut rapidement atteindre des centaines d’euros dans le cas d’une hospitalisation par exemple.

C’est là qu’intervient la complémentaire santé qui, comme son nom l’indique, vient compléter les remboursements initialement prévus par l’Assurance maladie. Un contrat de mutuelle prévoit, selon le niveau de garanties choisi, une prise en charge totale ou partielle du reste à charge. Avec un contrat de santé adapté, vous pouvez donc être totalement indemnisé de vos frais médicaux !

Comment fonctionnent les remboursements de la mutuelle santé ?

Afin de bien comprendre le taux de remboursement de votre mutuelle, il faut d’abord évoquer la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Ce tarif conventionnel permet de calculer le montant pris en charge par l’Assurance maladie pour chaque type d’acte médical (entre 30 et 100 % de ce tarif).

Dans un second temps, la mutuelle santé vient régler le reste à charge, en partie ou totalité selon le niveau de garantie fixé dans le contrat. Chaque garantie peut être exprimée :

  • En pourcentage : la mutuelle définit un pourcentage pour chaque type d’acte médical ;
  • Au forfait : la mutuelle verse un montant fixe par type d’acte médical ;
  • Aux frais réels : la mutuelle rembourse exactement ce que vous avez payé.

Choisir son niveau de garanties selon sa situation

Parce qu’un salarié n’a pas les mêmes besoins qu’un étudiant ou qu’un retraité, les contrats de mutuelle proposent divers niveaux de garanties et taux de remboursements. Prévifrance peut également couvrir les dépenses de toute la famille ou répondre aux obligations légales des entreprises en matière de protection sociale.

Quelles prestations sont remboursées par une mutuelle ?

Prothèses dentaires, lunettes de vue, certains médicaments, frais de confort lors d’une hospitalisation … Tout au long de votre vie, de nombreuses dépenses de santé ne feront pas l’objet d’un remboursement  total ou partiel par l’Assurance maladie. Afin de limiter vos restes à charge, voire les supprimer, souscrivez un contrat de mutuelle santé avec un niveau de prise en charge adapté à vos besoins de santé. On fait le point sur les prestations remboursables et les obligations en matière de mutuelle.

Quels types de remboursements sont prévus par une mutuelle ?

Afin d’établir son tableau de garanties, une complémentaire santé s’appuie sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). De manière générale, elle regroupe les frais remboursés par votre mutuelle santé dans les catégories suivantes :

  • Consultations médicales et actes médicaux : honoraires de médecins généralistes et spécialistes, actes réalisés par ceux-ci, analyses, radios ;
  • Hospitalisation et chirurgie : actes et honoraires médicaux (chirurgie, obstétrique, anesthésie…), frais d’hébergement de l’assuré, voire de son accompagnant ;
  • Optique : verres, lentilles de contact ;
  • Soins dentaires : soin et consultation d'un dentiste, prothésiste, orthodontiste, prothèses et implants ;
  • Pharmacie et parapharmacie : médicaments, vaccins, dispositifs médicaux, matériel médical et prothèses, sur prescription médicale ;
  • Transport : déplacement en ambulance ou taxi vers le centre médical si l’état de santé le justifie, et sur prescription médicale.

Les soins dentaires sont peu remboursés et pris en charge par l'Assurance maladie et le reste à charge peut s'avérer important. Pensez à ne pas négliger les niveaux de remboursement dentaires proposés par votre mutuelle, en particulier concernant l'orthodontie, l'implantologie ou les prothèses dentaires. 


La Mutuelle Prévifrance va plus loin : bénéficiez d’une prise en charge des dépassements d’honoraires, des frais liés à une chambre particulière ou des médecines douces avec un contrat qui répond vraiment à vos besoins !

Les garanties minimales obligatoires d’une mutuelle d’entreprise

Vous êtes salarié ou dirigeant d’une entreprise du secteur privé ? Depuis 2016 avec la loi ANI (Accord National Interprofessionnel), toutes les entreprises françaises ont l’obligation de proposer une mutuelle de santé collective à l’ensemble de leurs employés. L’employeur leur offre ainsi un niveau de protection sociale étendu.

Deux grandes conditions pour la mise en place : participer financièrement à au moins 50 % de la cotisation mutuelle et choisir un type de garanties en entreprise (panier de soins minimal ou contrat responsable).

Le panier de soins minimal est défini par l’ANI. Ses prestations comprennent :

  • L’intégralité du ticket modérateur : le reste à charge après remboursement de l’Assurance maladie sur ses consultations, actes et prestations médicales remboursables ;
  • Le forfait journalier hospitalier : hébergement, restauration en cas d’hospitalisation) sans limite de durée ;
  • Les frais dentaires : à hauteur de 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale ;
  • Les frais optiques : 100 euros pour des verres simples et 150 euros pour des verres complexes tous les 2 ans.
     

Le contrat responsable, quant à lui, assure depuis 2019 une prise en charge intégrale des prestations médicales essentielles, notamment sur les soins dentaires et optiques. Il offre également de grands avantages fiscaux et sociaux pour les entreprises.

Pour faire votre choix parmi nos tableaux de garanties, découvrez aussi nos offres de mutuelle santé par convention collective. Votre CCN peut effectivement changer la donne et prévoir des plafonds de remboursement plus élevés !

Vous avez des questions, nous avons les réponses !

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Avec le dispositif de tiers payant, vous n’avez pas à avancer la part des soins remboursés par l’Assurance maladie. Celle-ci règle directement les dépenses de santé auprès du professionnel. Pour ce faire, il suffit de lui présenter une carte vitale à jour. Le tiers payant peut être partiel ou total, sachant que la participation forfaitaire et les franchises médicales restent toujours à votre charge. Vous êtes médecin ou pharmacien ? Découvrez aussi le tiers payant pour les professionnels de santé avec la mutuelle Prévifrance !

Est-ce que la mutuelle rembourse les dépassements d’honoraires ?

Un professionnel de santé applique un prix supérieur au tarif conventionné de la Sécurité sociale ? Attention, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie, mais certaines mutuelles comme Prévifrance prennent en charge ce type de frais particulier (entre 130 et 235 % de la BRSS selon le contrat). En effet, un taux de remboursement supérieur à 100 % garantit un remboursement des dépassements d’honoraires par la mutuelle, en partie ou totalité.

Quelles garanties sont généralement incluses dans une mutuelle santé ?

Dans toutes les complémentaires santé, vous retrouverez a minima des garanties pour les services suivants : soins courants, hospitalisation, soins optiques, soins dentaires et pharmacie. Certaines mutuelles incluent aussi des remboursements de médecines douces, de cures thermales … Pour en savoir plus sur les garanties des actes chirurgicaux (qui sont souvent les plus onéreux), découvrez le remboursement de l’hospitalisation par la mutuelle.