Garanties
ZEN 1
ZEN 2
ZEN 3
ZEN 4
ZEN 5
Soins courants
Honoraires médicaux - Consultations, visites généralistes OPTAM/OPTAM-CO
-
100% BR
120% BR
160% BR
200% BR
Honoraires médicaux - Consultations, visites généralistes Hors OPTAM/OPTAM-CO
-
100% BR
100% BR
140% BR
180% BR
Honoraires médicaux - Consultations, visites spécialistes OPTAM/OPTAM-CO
-
100% BR
120% BR
160% BR
200% BR
Honoraires médicaux - Consultations, visites spécialistes Hors OPTAM/OPTAM-CO
-
100% BR
100% BR
140% BR
180% BR
Honoraires paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, ...)
-
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Analyses et examens de laboratoire
-
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Actes d'imagerie médicale (radiologie, échographie ...) OPTAM/OPTAM-CO
-
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Actes d’imagerie médicale (radiologie, échographie…) Hors OPTAM/OPTAM-CO
-
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Actes techniques médicaux OPTAM/OPTAM-CO
-
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Actes techniques médicaux Hors OPTAM/OPTAM-CO
-
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
- médicaments remboursés à 15 % par l'assurance maladie obligatoire
-
-
100% BR
100% BR
100% BR
- médicaments remboursés à 30 % par l'assurance maladie obligatoire
-
-
100% BR
100% BR
100% BR
- médicaments remboursés à 65 % par l'assurance maladie obligatoire
-
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Actes de petite chirurgie OPTAM/OPTAM-CO
-
100% BR
150% BR
175% BR
200% BR
Actes de petite chirurgie Hors OPTAM/OPTAM-CO
-
100% BR
130% BR
155% BR
180% BR
Matériel médical - Orthopédie, petits et grands appareillages
-
100% BR
175% BR
200% BR
250% BR
Matériel médical - Prothèses capillaires et mammaires
-
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins. OPTAM /OPTAM-CO : votre médecin adhère à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé. Vous bénéficiez de la prise en charge indiquée dans le tableau de garantie ci-dessous. Hors OPTAM /OPTAM-CO : votre médecin n’adhère pas à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, la prise en charge des dépassements d’honoraires est minorée de 20 % BR et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR.
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle santé, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l’AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées.
Ces garanties sont conformes à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elles seront automatiquement adaptées en fonction des évolutions législatives et réglementaires. Si vous êtes hors parcours de soins coordonnés, votre contrat de mutuelle santé ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l’assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d’honoraires.
Hospitalisation
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique OPTAM/OPTAM-CO
125% BR
100% BR
150% BR
175% BR
200% BR
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique Hors OPTAM/OPTAM-CO
105% BR
100% BR
130% BR
155% BR
180% BR
Si acte médical supérieur à 120 €, prise en charge du forfait
24€
24€
24€
24€
24€
Honoraires médicaux OPTAM/OPTAM-CO
100% BR
100% BR
150% BR
175% BR
200% BR
Honoraires médicaux Hors OPTAM/OPTAM-CO
100% BR
100% BR
130% BR
155% BR
180% BR
Frais de séjour
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Forfait journalier
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Chambre particulière :
45€/jour
20€/jour
55€/jour
60€/jour
70€/jour
- en chirurgie et médecine : durée illimitée
45€/jour
20€/jour
55€/jour
60€/jour
70€/jour
- en maternité, rééducation, maison de repos, maison de convalescence et moyen séjour : 60 jours/an
45€/jour
20€/jour
55€/jour
60€/jour
70€/jour
Chambre particulière en ambulatoire limitée à 10 jours/an
-
-
20€/jour
20€/jour
20€/jour
- enfants de moins de 16 ans ou adultes de plus de 60 ans : 30 jours
15€/jour
20€/jour
20€/jour
40€/jour
40€/jour
- autres cas : 2 jours
15€/jour
20€/jour
20€/jour
40€/jour
40€/jour
Garanties majorées en cas d'accident de la circulation :
Actes chirurgicaux et d'anesthésie OPTAM/OPTAM-CO
180% BR
160% BR
200% BR
250% BR
300% BR
Actes chirurgicaux et d’anesthésie Hors OPTAM/OPTAM-CO
160% BR
140% BR
180% BR
200% BR
200% BR
Chambre particulière (6 mois maximum en secteur médecine et chirurgie)
120€/jour
-
120€/jour
120€/jour
120€/jour
Frais d'accompagnement : lit et repas en milieu hospitalier (durée 15 jours maximum par accident)
15€/jour
15€/jour
25€/jour
30€/jour
30€/jour
Frais liés à l'hospitalisation facturés par l'établissement (téléphone, télévision, ...)
100€/an
100€/an
100€/an
100€/an
100€/an
• Le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers est pris en
charge sans limitation de durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours
en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie
(MCOO), en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie
(PSY). Elle s’applique aussi si les séjours en cures thermales ou médicales, en
colonie sanitaire, en maison d’enfants ou les séjours de lutte contre toutes
sortes d’addiction sont effectués dans un établissement hospitalier.
• Le forfait journalier facturé par des établissements médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du code de la sécurité sociale n’est pas pris en charge.
• Sont exclus les remboursements aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours en unités et centres de
longue durée.
• La prise en charge de la chambre particulière s’exerce à concurrence du
tarif plafond indiqué.
• La chambre particulière n’est pas prise en charge pour les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction.
• La chambre particulière n’est pas prise en charge pour les séjours en psychiatrie, neuropsychiatrie, colonie sanitaire, cure thermale ou médicale, diététique, régime, nutrition ainsi que les séjours de lutte
contre toutes sortes d’addiction.
• Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas en milieu
hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation. L’indemnité
versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties.
• Est réputé «accident de la circulation», l’accident :
- provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses ayants droit circule à pied sur une voie publique ou privée,
- survenu à l’occasion d’un parcours effectué par le membre participant ou l’un de ses ayants droit, soit en tant que passager d’une ligne régulière de transport par voie de fer, d’air ou d’eau, soit en tant que passager ou conducteur d’un véhicule sur voie de terre,
Il est précisé que les accidents survenant lors de la pratique d’une activité sportive nécessitant l’utilisation de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme des accidents de la circulation.Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l’autre.Ces garanties sont conformes à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elles seront automatiquement adaptées en fonction des évolutions législatives et réglementaires. Si vous êtes hors parcours de soins coordonnés, votre contrat de mutuelle santé ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l’assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d’honoraires.
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle santé, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l’AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées.
Optique
Équipement 100% Santé (monture et verres classe A)
-
Remb. intégral
Remb. intégral
Remb. intégral
Remb. intégral
Équipement hors 100% Santé (monture et verres classe B) :
- Monture + verre simple et/ou complexe (en%)
-
100% BR
-
-
-
- Verre simple
40€/verre
-
65€/verre
100€/verre
125€/verre
- Verre complexe
90€/verre
-
140€/verre
150€/verre
200€/verre
- Verre très complexe
90€/verre
-
140€/verre
150€/verre
200€/verre
- Monture
25€
-
70€
100€
100€
Avantage adhérent, équipement si achat dans un espace optique Prévifrance :
- D'un équipement à verres simples
+30€
-
+30€
+30€
+30€
- D'un équipement à verres complexes
+60€
-
+60€
+60€
+60€
Lentilles de contact remboursées par l'assurance maladie obligatoire
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Forfait lentilles de contact remboursées ou non par l'assurance maladie obligatoire
-
-
50€/an
100€/an
100€/an
Avantage adhérent Lentilles de contact si achat dans un espace optique Prévifrance
+30€/an
+30€/an
+30€/an
+30€/an
+30€/an
Chirurgie réfractive de l'oeil (myopie, hypermétropie, presbytie)
-
-
150€/oeil
250€/oeil
350€/oeil
Un équipement optique est composé d’une monture et de 2 verres.
- Un verre simple est un verre dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 ou dont la sphère est positive et dont la
somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00.
- Un verre complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à +4,00 ou dont la sphère est inférieure à -6,00 et dont
le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -4,00 et +4,00 ou dont la sphère est comprise entre
-8,00 et 0,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00.
- Un verre très complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à +4,00 ou dont la sphère est inférieure à -8,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00.
Le forfait équipement optique s’entend part AMO et ticket modérateur inclus. En application du décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 et 2019-21 du 11 janvier 2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle santé rembourse un forfait équipement optique tous les 2 ans ou tous les ans
pour les moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, période calculée à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique. Dans tous les cas, le remboursement maximum
pour une monture est de 100€.
L’équipement 100% Santé est composé d’une monture et de 2 verres à prix limités (classe A) sans reste à charge pour l’adhérent Prévifrance. Si celui-ci choisit un équipement à prix libres (classe B), le remboursement se
fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garantie. L’adhérent Prévifrance peut aussi choisir des verres de Classe A avec une monture de Classe B ou inversement.
Les « Avantages Adhérents » sont attribués en complément du forfait équipement, dans les limites des plafonds des « Contrats Responsables».
Le forfait concernant les lentilles de contact non remboursées par l’assurance maladie obligatoire est versé sur prescription médicale et sur facture acquittée.
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle santé, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l’AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées.
Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par
année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l’autre.
Dentaire
Soins et Prothèses 100% Santé (panier sans reste à charge)
-
Remb. intégral
Remb. intégral
Remb. intégral
Remb. intégral
Soins et consultations
100% BR
100% BR
125% BR
150% BR
150% BR
Inlay-onlay
100% BR
100% BR
125% BR
150% BR
150% BR
Prothèses remboursées par l'assurance maladie obligatoire (Paniers à reste à charge maîtrisé et tarifs libres)
150% BR
100% BR
250% BR
300% BR
350% BR
Inlay-core et inlay-core à clavettes (Paniers à reste à charge maîtrisé et tarifs libres)
120% BR
100% BR
125% BR
150% BR
150% BR
Orthodontie remboursée par l'assurance maladie obligatoire
100% BR
100% BR
125% BR
150% BR
150% BR
Implantologie et parodontologie remboursées par l’assurance maladie obligatoire
-
100% BR
250% BR
300% BR
350% BR
Panier de soin dentaire affecté à l'un ou plusieurs des postes ci-dessous par an et par bénéficiaire : implantologie non remboursée par l’AMO, orthodontie non remboursée par l’AMO, parodontologie non remboursée par l’AMO, prothèses non remboursées par l’AMO
100€/an
-
300€/an
400€/an
500€/an
Plafond annuel prothèses, soins remboursés :
- Année 1
-
-
500€/an
800€/an
1000€/an
- Année 2
-
-
800€/an
1200€/an
1400€/an
- Années suivantes
-
-
1200€/an
1600€/an
1800€/an
• Les soins et prothèses 100% Santé sont sans reste à charge pour les adhérents Prévifrance. Ceux-ci peuvent toujours choisir des soins à reste à charge maîtrisés ou à tarif libre. Dans ce cas, les remboursements s’effectueront sur la base des taux ou montants indiqués dans le tableau de garanties.
• Les prothèses, l’orthodontie, la parodontologie et l’implantologie non remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont prises en charge sur présentation d’une facture acquittée d’un praticien agréé, si leur remboursement est prévu dans la garantie souscrite.
Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l’autre.Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l’autre.Ces garanties sont conformes à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elles seront automatiquement adaptées en fonction des évolutions législatives et réglementaires. Si vous êtes hors parcours de soins coordonnés, votre contrat de mutuelle santé ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l’assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d’honoraires.Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle santé, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l’AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées.
AIDES AUDITIVES
Équipement 100 % Santé (Classe 1) à partir du 01/01/2021
-
Remb. intégral
Remb. intégral
Remb. intégral
Remb. intégral
Equipement hors 100% Santé (Classe 2) :
Aides auditives - Prothèses auditives par oreille
100% BR
100% BR + 150€/oreille
100% BR + 200€/oreille
100% BR + 225€/oreille
100% BR + 300€/oreille
Aides auditives (entretien, réparation)
100% BR
100% BR + 30€/an
100% BR + 60€/an
100% BR + 100€/an
100% BR + 120€/an
Aides auditives - Avantage adhérent si achat dans le centre d'audioprothèse Prévifrance
+100 €/oreille
+100 €/oreille
+100 €/oreille
+100 €/oreille
+100 €/oreille
A compter du 1er janvier 2021, l’équipement 100 % Santé prévoit des aides auditives à prix limités (Classe I) sans reste à charge pour
l’adhérent Prévifrance. Si celui-ci choisit une aide auditive à tarif libre (classe II), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garanties. En application du décret 2019-21 du 11/01/2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle santé rembourse un forfait aide auditive tous les 4 ans.
Les avantages Adhérent Prévifrance sont attribués en complément du forfait aide auditive, dans les limites des plafonds des « contrats responsables ».
Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l’autre.
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle santé, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l’AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées.
Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l’autre.
Transport
Transport
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle santé, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l’AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées.Ces garanties sont conformes à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elles seront automatiquement adaptées en fonction des évolutions législatives et réglementaires. Si vous êtes hors parcours de soins coordonnés, votre contrat de mutuelle santé ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l’assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d’honoraires.
Les plus
Cures Thermales - Honoraires de surveillance médicale, forfait thermal, forfait hébergement
100% BR
100% BR
100% BR + 50€/an
100% BR + 100€/an
100% BR + 150€/an
Panier de soins affecté à l’un ou plusieurs des postes ci-dessous par an et par bénéficiaire : médicaments (y compris homéopathie) non remboursés ou non remboursables, ostéodensitométrie, produits pour incontinence, sevrage tabagique, vaccins non remboursés
20€
25€
30€
40€
50€
Forfait séances nombre de séances maximum toutes spécialités énumérées confondues: acupuncteur, chiropraticien, diététicien diplômé d’état, ergothérapeute, étiopathie, microkinésithérapeute, ostéopathe, pédicure-podologue, psychomotricien
20€/séance 2 séances max/an
20€/séance 2 séances max/an
25€/séance 3 séances max/an
30€/séance 3 séances max/an
35€/séance 3 séances max/an
Actes de prévention remboursés par remboursés par l’AMO
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
Si le tableau de garantie le prévoit, la Mutuelle santé rembourse les prestations indiquées soit sur prescription médicale et sur facture acquittée du praticien ou de l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire, soit s’il s’agit de séances sur facture acquittée du praticien agréé dans la discipline.Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l’autre.Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle santé, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l’AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées.
Mentions complémentaires
Garantie responsable
Non
Oui
Oui
Oui
Oui