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La mutuelle obligatoire 2016

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises doivent disposer d'une mutuelle pour les salariés

  • Ouverte à l'ensemble des salariés de leur entreprise
  • Garantissant un niveau minimum de couverture (fixé par décret)
  • Financée au moins à 50% par l'entreprise
  • Respectant les critères du "contrat responsable" pour bénéficier des exonérations fiscales et sociales

Votre entreprise relève d'une convention collective ou d'un accord de branche qui impose une couverture frais de santé ?

  • Si tel est votre cas, vous devez proposer un régime frais de santé conforme au dispositif prévu
Mutuelle entreprise previfrance

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La mutuelle d'entreprise Prévifrance

socle commun mutuelle d'entreprise

Un socle obligatoire au choix

5 niveaux de garanties au choix pour l'entreprise : de la garantie de base (ANI1) jusqu'à la plus couvrante (TOP5)

garanties optionnelles avec le mutuelle obligatoire

Des garanties optionnelles

Les salariés peuvent opter pour un niveau de couverture supérieur à celui choisi par l’entreprise. Pour ceci, ils souscrivent des renforts de garanties à titre individuel leur permettant d’atteindre le niveau de couverture TOP 5 et de couvrir leur famille.

mutuelle chef d'entreprise et mutuelle des salariés

Une offre accessible

Une offre ouverte à tous les salariés ET au chef d’entreprise, même avec le statut de travailleur indépendant (accès à l’offre collective et aux avantages de la loi Madelin)

mutuelle pme et mutuelle tpe

Une adhésion simplifiée

  • L’employeur complète la demande d’adhésion entreprise simplifiée.
  • Un kit d’adhésion est remis à chaque salarié pour adhérer au socle obligatoire et à des renforts selon ses besoins personnels.

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Les garanties et remboursements

Garanties
ANI 1 PLUS 2 MULTI 3 MAX 4 TOP 5

MALADIE

Consultations, visites généralistes (a)
100% 100% 125 % 150% 200%
Consultations, visites spécialistes (a)
100% 125 % 150 % 200 % 300 %
Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes,...)
100% 100% 125 % 150% 200 %
Analyses médicales
100% 100% 125 % 150 % 200 %
Actes d'imagerie médicale (radiologie, échographie, ...) et actes techniques médicaux (a)
100% 100% 125% 150% 200%
Pharmacie: médicaments remboursées par l'assurance maladie obligatoire
100% 100% 100% 100% 100%
Actes de petite chirurgie (a)
120 % 140 % 150 % 200 % 250%
Ces prestations sont prises en charge par la Mutuelle, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire. (a) Les dépassements sur les actes et honoraires pratiqués par des médecins n’ayant pas adhéré au dispositif du contrat d’accès aux soins sont minorés de 20% par rapport au pourcentage indiqué dans le tableau et en tout état de cause plafonnés à 225% pour 2015 et 2016 et à 200% à partir de 2017.

APPAREILLAGE

Orthopédie, petits et grands appareillages
100% 125% 150% 200 % 250%
Prothèses capillaires, mammaires
100% 100% 100% + 200€ 100% + 300 € 100% + 350€
Prothèses auditives (montant exprimé par oreille)
100% 100% 100% + 200€ 100% + 300 € 100% + 350€
Avantage adhérent si achat dans un centre d'audioprothèse Prévifrance
+100€ / oreille +100€ / oreille +100€ / oreille +100€ / oreille +100€ / oreille
Ces prestations sont prises en charge par la Mutuelle, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

OPTIQUE

Equipement simple (monture + verres simples) remboursé par l'assurance maladie obligatoire*
105€ 175€ 245€ 345€ 440€
Equipement complexe (monture + verres complexes) remboursé par l'assurance obligatoire*
200€ 210€ 310€ 480€ 610€
Avantage adhérent Equipement si achat dans un espace optique Prévifrance*
         
- D'un équipement à verres simples
+30€ +30€ +30€ +30€ +30€
- D'un équipement à verres complexes
+60€ +60€ +60€ +60€ +60€
(*) maximum 150€ pour la monture y compris avantage adhérent
         
Lentilles remboursées par l'assurance maladie obligatoire
100% 100% 100% 100% 100%
Forfait lentilles remboursées ou non par l'assurance maladie obligatoire
- 80€ 100€ 120 € 150€
Avantage adhérent Lentilles si achat dans un espace optique Prévifrance
+30€ +30€ +30€ +30€ +30€
Chirurgie réfractive de l'oeil (myopie, hypermétropie, presbytie)
- 200€/oeil 300€/oeil 400€/oeil 450€/oeil
- Un équipement optique est composé d’une monture et de 2 verres. En application du décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 régissant les «contrats responsables», la Mutuelle rembourse un forfait équipement optique tous les 2 ans ou tous les ans pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, période calculée à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique. - Le forfait équipement optique s’entend prise en charge du ticket modérateur incluse. La Mutuelle rembourse les verres selon le détail ci-dessous (répartition des verres par codes LPP selon la nomenclature de l’assurance maladie obligatoire : - Equipement simple : Monture + verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries LPP : 2203240, 2287916, 2259966, 2226412, 2261874, 2200393, 2242457, 2270413 - Equipement complexe : Monture + verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs - verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 dioptries LPP : 2282793, 2263459, 2280660, 2265330, 2235776, 2295896, 2284527, 2254868, 2212976, 2252668, 2288519, 2299523, 2290396, 2291183, 2227038, 2299180, 2245384, 2295198, 2202239, 2252042, 2243540, 2243304, 2273854, 2283953, 2238941, 2245036, 2259245, 2238792, 2240671, 2234239, 2297441, 2291088, 2248320, 2219381, 2268385, 2206800, 2264045, 2202452, 2282221, 2202452, 2282221, 2259660 - Dans le cas d’un équipement mixte (monture + 2 verres l’un simple, l’autre complexe) le remboursement s’effectue sur la base d’un équipement complexe dans la limite de 550€. - Les avantages Adhérent Equipement sont attribués en complément du forfait équipement optique, dans les conditions et limites des plafonds des « contrats responsables ».

DENTAIRE

Soins et consultations
100% 100% 125 % 150 % 200 %
Prothèses, implants et parodontologie remboursés par l'assurance maladie obligatoire
125 % 200 % 300 % 350 % 400 %
Inplay core et Inlay core à clavettes
125 % 125 % 150 % 170 % 200 %
Prothèses non remboursées par l'assurance maladie obligatoire
- 150€ 200€ 300€ 400€
Orthodontie remboursée par l'assurance maladie obligatoire
125 % 200 % 300 % 350 % 350 %
Orthodontie non remboursée par l'assurance maladie obligatoire
- 200€ 300€ 400€ 500€
Implants et parodontologie non remboursés par l'assurance maladie obligatoire
- 400€ 500€ 650€ 750€
L’orthodontie, l’implantologie et la parodontologie non remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont prises en charge sur présentation d’une facture acquittée d’un praticien agréé.

HOSPITALISATION

Actes chirurgicaux, d'anesthésie et d'obstétrique (a)
120% 140% 150% 200% 250%
Si acte médical supérieur à 120 €, prise en charge du forfait
18€ 18€ 18€ 18€ 18€
Honoraires médicaux (a)
100% 125 % 150 % 200 % 250%
Frais de séjour
100% 100% 100% 100% 100%
Forfait journalier (voir mentions complémentaires)
100% 100% 100% 100% 100%
Chambre particulière (voir mentions complémentaires)
- 50€ / jour 55€ / jour 65€ / jour 80€ / jour
Frais d'accompagnement (voir mentions complémentaires)
- 15€/jour 20€/jour 25 €/jour 25€/jour
Garanties majorées en cas d'accident de la circulation :
         
- Actes chirurgicaux et d'anesthésie (a)
180% 200% 250% 300 % 350 %
- Chambre particulière (6 mois max. en secteur médecine et chirurgie)
120 €/jour 120 €/jour 120 €/jour 120 €/jour 120 €/jour
- Frais d'accompagnement : lit et repas en milieu hospitaliser (durée 15 jours max./accident)
15€/jour 25 €/jour 30€/jour 30 €/jour 30 €/jour
- Frais liés à l'hospitalisation facturés par l'établissement (télévision, téléphone,...)
100€ 100€ 100€ 100€ 100€
- La chambre particulière est prise en charge à partir d’une nuit d’hospitalisation ; la prise en charge s’exerce à concurrence du tarif plafond indiqué, sauf convention particulière passée entre la Mutuelle et l’établissement. - La durée de prise en charge de la chambre particulière est illimitée en chirurgie et médecine et limitée à 60 jours par année civile en maternité, rééducation, maison de repos, de convalescence et moyen séjour. - La chambre particulière n’est pas prise en charge pour les séjours en psychiatrie, neuropsychiatrie, colonie sanitaire, cure thermale ou médicale, diététique, régime, nutrition ainsi que les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction. - Le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers est pris en charge sans limitation de durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie (PSY). Elle s’applique aussi si les séjours en cures thermales ou médicales, en colonie sanitaire, en maison d’enfants ou les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction sont effectués dans un établissement hospitalier. - Le forfait journalier facturé par des établissements médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du code de la sécurité sociale n’est pas pris en charge. - Sont exclus les remboursements afférents aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours en unité et centre de longue durée. - Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation et concernent l’hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans ou d’un adulte de plus de 75 ans dans la limite de 30 jours par an ou dans les autres cas, dans la limite de 2 jours par an. L’indemnité versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties. - Est réputé «accident de la circulation», l’accident : provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses ayants droit circule à pied sur une voie publique ou privée; survenu à l’occasion d’un parcours effectué par le membre participant ou l’un de ses ayants droit, soit en tant que passager d’une ligne régulière de transport par voie de fer, d’air ou d’eau, soit en tant que passager ou conducteur d’un véhicule sur voie de terre. Il est précisé que les accidents survenant lors de la pratique d’une activité sportive nécessitant l’utilisation de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme des accidents de la circulation. (a) Les dépassements sur les actes et honoraires pratiqués par des médecins n’ayant pas adhéré au dispositif du contrat d’accès aux soins sont minorés de 20% par rapport au pourcentage indiqué dans le tableau et en tout état de cause plafonnés à 225% pour 2015 et 2016 et à 200% à partir de 2017.

TRANSPORT

Transport
100% 100% 100% 100% 100%
Ces prestations sont prises en charge par la Mutuelle, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

CURES THERMALES

Honoraires de surveillance médicale, forfait thermal, forfait hébergement
100% 100% 100% 100% 100%
Ces prestations sont prises en charge par la Mutuelle, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

PRÉVENTION ET MÉDECINES DOUCES

Panier de soins affecté à l’un ou plusieurs des postes ci-dessous par an et par bénéficiaire : contraception, amniocentèse, fécondation in vitro, vaccins non remboursés, ostéodensitométrie, homéopathie non remboursée, sevrage tabagique
- 30 € 40€ 50€ 60€
Forfait séances (3 séances maximum par an) toutes spécialités énumérées confondues : ostéopathe, chiropraticien, acupuncteur, pédicure-podologue, diététicien diplômé d’état, microkinésithérapeute
- 20 €/séance 30 €/séance 35 €/séance 40€/séance
Actes de prévention remboursés par l’assurance maladie obligatoire
100% 100% 100% 100% 100%
- La Mutuelle rembourse au titre du panier de soins : les vaccins non remboursés, le traitement anti-tabac, la contraception, l’amniocentèse, la fécondation in vitro, l’ostéodensitométrie et l’homéopathie non remboursée sur prescription médicale et sur facture acquittée du praticien ou de l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire. - La Mutuelle rembourse les séances d’ostéopathie, d’acupuncture, chiropractie, pédicurie-podologie, microkinésithérapie et diététique sur facture acquittée d’un praticien agréé.

Garanties en vigueur au 01/01/2016

Télécharger le tableau de garanties

Exemples de remboursement

MALADIE

Consultation chez un médecin spécialiste à 35,00 €

ani-1

12,95€

6,95€

15,10€

plus-2

7,25€

12,65€

15,10€

multi-3

1,50€

18,40€

15,10€

max-4

1,00€

18,90€

15,10€

top-5

1,00€

18,90€

15,10€

Remboursement Assurance Maladie

Remboursement Mutuelle Prévifrance

Reste à votre charge

Tarif en vigueur au 01/01/2016

OPTIQUE

Equipement complexe (monture + verres complexes) à 600,00€

ani-1

390€

200€

10,00€

plus-2

390€

200€

10,00€

multi-3

280€

310€

10,00€

max-4

110€

480€

10,00€

top-5

590€

10,00€

Remboursement Assurance Maladie

Remboursement Mutuelle Prévifrance

Reste à votre charge

Tarif en vigueur au 01/01/2016

DENTAIRE

Orthodontie : coût d'un semestre à 600 €

ani-1

358€

48€

194,00€

plus-2

213€

194€

194,00€

multi-3

20€

387€

194,00€

max-4

407€

194,00€

top-5

407€

194,00€

Remboursement Assurance Maladie

Remboursement Mutuelle Prévifrance

Reste à votre charge

Tarif en vigueur au 01/01/2016

4/5

Les plus Prévifrance pour les chefs d'entreprise

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5/5

La mutuelle obligatoire entreprise c'est simple, si vous êtes bien entourés !

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