Les 14 termes courants de la mutuelle à connaître

Ticket modérateur, participation forfaitaire, BR, AMO, AMC… Le jargon de la complémentaire santé vous est étranger ? Il faut pourtant savoir le décrypter pour parvenir à bien lire et comprendre son devis de mutuelle. Se familiariser avec ce lexique particulier, c’est choisir la couverture santé la plus appropriée à sa situation. De la base de remboursement de la Sécurité sociale au tiers payant, nous définissons pour vous les 14 termes à connaître absolument dans ce lexique spécial mutuelle.

1. L’Assurance maladie obligatoire (AMO)

Acteur majeur du système des soins en France, l’Assurance maladie obligatoire (AMO) représente les trois régimes de protection sociale couvrant tout ou partie des frais médicaux liés à la maladie, à la maternité et aux accidents. Son financement passe par un prélèvement mensuel ou annuel des cotisations sociales. L’objectif de l’AMO : donner accès aux soins à tous les résidents français, quels que soient leurs revenus et leur situation.

Selon sa situation professionnelle, l’assuré est rattaché à l’un de ces régimes obligatoires :

• Le régime général (salariés du secteur privé et travailleurs indépendants) ;
• Le régime agricole (salariés agricoles, exploitants…) ;
• Les régimes spéciaux (notaires, SNCF… ).

Composante de la Sécurité sociale, l’AMO effectue un premier remboursement des soins (70 % de la BR), avant de laisser la place à la mutuelle santé qui vient prendre en charge le reste, en partie ou en totalité, si l’assuré a souscrit un contrat auprès d’un organisme spécialisé comme la Mutuelle Prévifrance.

2. L’Assurance maladie complémentaire (AMC)

Comme son nom l’indique, l’Assurance maladie complémentaire (AMC) prend en charge une partie des dépenses de santé d’une personne en complément de l’Assurance maladie obligatoire (AMO). Ces prestations de protection sociale sont proposées par trois types d'organismes :

Selon sa situation professionnelle, l’assuré est rattaché à l’un de ces régimes obligatoires :

• Les mutuelles relevant du Code de la Mutualité ;
• Les institutions de prévoyance régies par le Code de la Sécurité sociale ;
• Les sociétés d’assurance soumises au Code des assurances.
   

À titre individuel, le contrat est facultatif. Directement signé par le bénéficiaire, il peut couvrir les ayants droit (conjoint et enfants) selon les conditions fixées dans le contrat. Un contrat collectif, souscrit par une entreprise pour l’ensemble de ses salariés, est quant à lui obligatoire pour les salariés, sauf cas de dispense. Il doit notamment comprendre un seuil de garanties minimales et être financé à au moins 50 % par l’employeur.

Vous souhaitez en savoir plus sur le type de soins couverts par l’AMC ? Découvrez la différence entre la mutuelle santé et la prévoyance, ainsi que la différence entre la mutuelle et la complémentaire santé.

3. La base de remboursement de la Sécurité sociale (BR)

La base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS) désigne le tarif de référence permettant à l’Assurance maladie obligatoire de fixer le montant des remboursements. 
La BR diffère pour chaque acte médical. On parle de :

• Tarif de convention (TC) : lorsque les actes médicaux sont réalisés par un professionnel de santé conventionné avec l’AMO pour les honoraires, les soins et la pharmacie ;
• Tarif d’autorité (TA) : lorsque les actes médicaux sont réalisés par un professionnel de santé non conventionné avec l’AMO ;
• Tarif de responsabilité (TR) : spécifique aux médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

4. Les garanties d’un contrat mutuelle santé

Une garantie qualifie l’engagement de l’organisme de mutuelle à prendre en charge les frais médicaux selon le niveau de remboursement prévu dans le contrat.

Les garanties peuvent concerner les prestations suivantes :

• Consultations médicales et actes médicaux : honoraires de médecins généralistes et spécialistes, actes réalisés par ceux-ci, analyses, radios ;
• Hospitalisation et chirurgie : actes et honoraires médicaux (chirurgie, obstétrique, anesthésie…), chambre particulière (dans certains cas), frais d’accompagnement… ;
• Optique : montures, verres, lentilles de contact ;
• Soins dentaires : soin et consultation d'un dentiste, prothésiste, orthodontiste, prothèses et implants ;
• Pharmacie et parapharmacie : médicaments, vaccins, dispositifs médicaux, matériel médical et prothèses, sur prescription médicale ;
• Transport : déplacement en ambulance ou taxi vers le centre médical si l’état de santé le justifie, et sur prescription médicale.
   

Vous pouvez retrouver les taux de remboursement prévus par une mutuelle santé dans son tableau des garanties, et ce pour chaque type d’acte médical.

5. Le reste à charge

La Sécurité sociale ne rembourse pas forcément toutes les dépenses de santé de l’assuré. La somme qu’il lui reste à payer est appelée « reste à charge ». Elle est constituée :

• Du ticket modérateur ;
• De l'éventuelle franchise ou participation forfaitaire ;
• De l'éventuel dépassement d'honoraires.

Souscrire une mutuelle santé peut permettre de réduire considérablement ce reste à charge. Demandez un devis Prévifrance dès maintenant. 

6. Le ticket modérateur (TM)

C’est la part des frais de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité sociale, hormis la participation forfaitaire et le dépassement d’honoraires. Son montant varie selon la situation du bénéficiaire, et selon le type d’actes médicaux effectués ou de médicaments consommés. Le ticket modérateur (TM) peut être couvert par une complémentaire santé comme la Mutuelle Prévifrance.

7. La participation forfaitaire

Pour l’ensemble des actes médicaux et consultations, une participation forfaitaire de deux euros est demandée à tous les assurés. Trois exceptions :

• Les enfants de moins de 18 ans ;
• Les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse ;
• Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l'Aide médicale de l'État (AME).

Cette participation est plafonnée à 50 euros par an et par assuré. Elle ne peut pas non plus excéder 8 euros par jour pour un même professionnel de santé ou un même laboratoire.

8. La franchise médicale

La franchise médicale est une somme déduite du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire sur certains actes de soins. Elle prélève automatiquement :

• 1 euro par boîte de médicaments ;
• 1 euro par acte paramédical ;
• 4 euros par transport sanitaire.

Cette franchise est plafonnée à 50 euros par an et par assuré. Elle ne peut pas non plus excéder 4 euros par jour sur les actes paramédicaux et 8 euros par jour pour les transports sanitaires.

9. Le dépassement d’honoraires

Il arrive que le professionnel de santé applique un prix supérieur au tarif conventionné de la Sécurité sociale : la différence entre ces deux montants est appelée « dépassement d’honoraires ». Certaines mutuelles prennent en charge ce type de frais. Pour savoir ce que rembourse votre mutuelle, lisez notre dossier complet.

10. Le médecin conventionné / non conventionné

Les médecins conventionnés ont adhéré à la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ils appliquent donc des tarifs de convention.

Plus rares, les médecins non conventionnés fixent leurs propres prix. Les actes qu'ils effectuent sont remboursés sur la base d'un tarif d'autorité, très inférieur au tarif de convention. 

11. Le 100 % santé

Toute personne assurée par un contrat individuel ou collectif dit « responsable » bénéficie de la réforme 100 % Santé. Ce dispositif garantit une prise en charge intégrale des prestations médicales essentielles par la Sécurité sociale et par les mutuelles, notamment sur les soins dentaires, l’optique et les audioprothèses.

12. La mutuelle collective

Une mutuelle collective est exclusivement mise en place en entreprise ou dans une association. Obligatoire depuis 2016 avec la loi de sécurisation de l’emploi, elle couvre l’ensemble des salariés d’une organisation, quels que soient la taille et le secteur d’activité.

Trois règles pour la mise en place d’une mutuelle d’entreprise :

• L’ensemble des salariés doit pouvoir profiter de cette couverture (excepté ceux qui peuvent se dispenser d’adhésion);
• La participation de l’employeur s’élève au moins à 50 % de la cotisation mutuelle, le reste étant à la charge du salarié ;
• La complémentaire santé doit respecter un socle de garanties minimales et respecter les règles du contrat solidaire et responsable. 

13. Le tiers payant

Le dispositif de tiers payant permet aux bénéficiaires de ne pas avoir à avancer les frais médicaux. Ce sont les organismes d’Assurance maladie obligatoire et complémentaire qui règlent directement auprès des professionnels de santé, à condition que ces derniers acceptent ce service. 

14. Le parcours de soins coordonnés

Afin d’obtenir un remboursement de l’Assurance maladie, il peut être demandé de consulter le médecin traitant avant de se rendre chez un médecin spécialiste. Ce parcours de soins coordonnés, obligatoire à partir de 16 ans, permet d’être mieux suivi et mieux pris en charge.

Vous connaissez désormais les termes les plus importants pour décrypter vos devis et choisir une bonne mutuelle. Vous avez besoin d’un contrat qui réponde vraiment à vos besoins ? Réalisez un devis de mutuelle en ligne avec Prévifrance. Salarié, indépendant, retraité ou étudiant… Découvrez nos offres personnalisées pour couvrir vos dépenses de santé de façon optimale !

Notre dossier mutuelle santé l’essentiel à savoir

Vous recherchez des informations fiables et détaillées sur la mutuelle santé ? Ce dossier complet vous guide pas à pas pour mieux comprendre les différentes protections santé disponibles. Entre mutuelle et contrat de prévoyance, il est parfois difficile de s’y retrouver. Pourtant, bien choisir sa couverture santé est essentiel pour faire face aux imprévus de la vie. Ce guide vous explique ce qu’est une mutuelle, pourquoi elle peut être obligatoire, comment elle fonctionne et combien elle coûte en moyenne.

Quelle est la différence entre une mutuelle et une complémentaire santé ?

Vous vous demandez s’il y a une réelle différence entre une mutuelle et une complémentaire santé ? Bien que leurs objectifs soient similaires – compléter les remboursements de l’Assurance Maladie – ces deux dispositifs ne relèvent pas du même cadre juridique. Une mutuelle santé est gérée par un organisme à but non lucratif, régi par le Code de la Mutualité. Une complémentaire santé, quant à elle, est un contrat d’assurance proposé par une compagnie privée, encadré par le Code des assurances. Pour tout savoir sur leurs spécificités, consultez notre article explicatif complet ici : Différences mutuelle et complémentaire santé

Quelle est la différence entre une mutuelle et une prévoyance ?

La mutuelle santé et la prévoyance sont souvent confondues, pourtant elles ont des fonctions bien distinctes, mais complémentaires. La mutuelle santé couvre les frais médicaux qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie (consultations, soins dentaires, optique, etc.). La prévoyance, en revanche, intervient dans les cas d’incapacité de travail, d’invalidité ou de décès. Elle offre une sécurité financière en cas de coup dur. Découvrez notre analyse détaillée pour mieux comprendre ces deux types de couverture : Mutuelle et prévoyance, quelles différences ?

Est-ce qu’une mutuelle est obligatoire ?

Vous vous demandez si vous êtes dans l’obligation de souscrire à une mutuelle santé ? Depuis 2016, la complémentaire santé est obligatoire pour tous les salariés du secteur privé. En revanche, cette obligation ne concerne ni les retraités, ni les demandeurs d’emploi, ni les travailleurs indépendants, ni les agents de la fonction publique. Pour mieux comprendre les obligations légales selon votre situation, consultez notre article dédié. 

Quel est le prix moyen pour une bonne mutuelle en 2025 ?

Quel est le coût moyen d’une mutuelle santé en 2025 ? C’est une question essentielle pour bien planifier votre budget santé. Le tarif d’une mutuelle dépend de nombreux facteurs : composition du foyer, niveau de garanties choisi, âge du bénéficiaire, frais de gestion de l’organisme. Pour obtenir une estimation fiable et choisir une mutuelle adaptée à vos besoins, explorez notre guide détaillé.