Mutuelle et hospitalisation : quels sont les niveaux de prise en charge ?

Qu’elle soit programmée ou soudaine, une hospitalisation ne sera pas toujours prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie. Entre les dépassements d’honoraires et les longs séjours à l'hôpital, la facture peut s’avérer très élevée. Seule une bonne complémentaire santé pourra couvrir de façon optimale les frais médicaux, les actes chirurgicaux, les séjours en chambre et l’hospitalisation à domicile. Comment choisir une mutuelle santé pour particuliers adaptée ? Quel niveau de garanties d’une mutuelle d’entreprise ? Tout savoir sur le remboursement des frais d’hospitalisation avec un contrat de mutuelle adapté à votre profil.

Les frais d’hospitalisation pris en charge par l’Assurance maladie

Dans le cas d’une hospitalisation dans un établissement de santé public ou dans une clinique privée conventionnée, l’Assurance maladie prend en charge 80 % des frais médicaux sur la base du tarif conventionnel (dit aussi « tarif de responsabilité »).

Qu’en est-il des 20 % des frais d’hospitalisation non pris en charge ? Si vous n’avez pas souscrit un contrat mutuelle santé, ce sera à vous de les régler. C’est ce qu’on appelle le « ticket modérateur ».

Sachez également qu’à ces 20 % peuvent s’ajouter d’autres types de frais, dont :

Le forfait journalier hospitalier ;
Les dépassements d’honoraires ;
Les options de confort personnel (chambre individuelle par exemple).

Attention, ces dépenses se révèlent souvent onéreuses, d’autant plus si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, où les tarifs sont librement fixés par l’établissement. Le reste à charge dépasse souvent la centaine voire le millier d’euros dans le cas d’une chirurgie nécessitant un long séjour dans une chambre d'hôpital, par exemple.

Les frais d’hospitalisation pris en charge à 100 %

Avec le régime de Sécurité sociale, il vous est possible de bénéficier d’un remboursement intégral des frais d’hospitalisation dans les cas suivants :

Hospitalisation de plus de 30 jours d'affilée (prise en charge à 100 % à partir du 31e jour)
Femme enceinte hospitalisée pendant les 4 derniers mois de sa grossesse pour l'accouchement et pendant les 12 jours qui suivent l'accouchement
Hospitalisation d'un nouveau-né dans les 30 jours qui suivent sa naissance
Hospitalisation suite à un accident de travail ou une maladie professionnelle
Hospitalisation en rapport avec une affection de longue durée
Bénéficiaire d'une rente pour accident de travail (avec un taux d'incapacité égal ou supérieur à 66.66 %)
Titulaire d'une pension d'invalidité, pension de veuf ou veuve invalide, pension vieillesse qui a remplacé une pension d'invalidité ou une pension militaire
Bénéficiaire du régime local Alsace-Moselle
Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire ou de l'aide médicale de l'État.

Quel remboursement dans le cas d’une hospitalisation à domicile ?

L’hospitalisation à domicile (HAD), qui permet d’assurer des soins médicaux chez soi dans une période limitée, est prise en charge de la même façon : à hauteur de 80 % (ou à 100 % dans les situations particulières citées plus haut).

Attention, pour obtenir un remboursement des frais d’hospitalisation à domicile, avec ou sans mutuelle santé, vous devez remplir plusieurs conditions :

Prescription médicale écrite du médecin traitant ou du médecin hospitalier;
Zone géographique couverte par une structure d'hospitalisation à domicile ;
Logement aménagé pour permettre l’HAD.

Hospitalisation : quels types de frais sont couverts par la mutuelle ?

Si la Sécurité sociale rembourse les soins courants à l'hôpital, la complémentaire santé vient couvrir les postes de dépenses les plus couteux que sont le forfait hospitalier, les dépassements d’honoraires des médecins et la chambre individuelle (selon la garantie souscrite), en plus du ticket modérateur. Que rembourse la mutuelle dans le cas d’une hospitalisation ? On fait le point sur les garanties.

Le forfait hospitalier

Vous passez plus de 24 heures à l'hôpital ou à la clinique pour une hospitalisation ? Alors vous devez participer financièrement aux frais d’hébergement et d’entretien de l'établissement en payant le forfait hospitalier, y compris le jour de votre sortie. Voici son montant en 2025 :

20 € par jour en hôpital ou en clinique
15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Exceptions : certaines situations vous dispensent de ce forfait journalier (hospitalisation à domicile, enfant handicapé de moins de 20 ans, accident du travail…).

Certaines mutuelles comme Prévifrance prennent en charge le forfait hospitalier sans limitation de durée dans les établissements de santé conventionnés, et ce dès le premier jour même en ambulatoire.

Le dépassement d’honoraires

Dans le cadre d’une hospitalisation, il arrive que certains médecins appliquent des tarifs supérieurs à ceux fixés par la Sécurité sociale, notamment dans les établissements privés. Ce dépassement d’honoraires n’est jamais remboursé par l’Assurance maladie, mais certaines mutuelles santé comme Prévifrance peuvent prendre en charge ces frais médicaux (de 130 à 250 % sur la base de remboursement de Sécurité sociale, selon le contrat choisi).

Les frais de confort personnel

Une mutuelle peut prendre en charge une chambre individuelle avec les options de confort personnel associées (téléphone, télévision…) afin d’offrir un rétablissement rapide et paisible à la personne hospitalisée.

Comment choisir la meilleure mutuelle pour une hospitalisation ?

Une bonne complémentaire santé ne s’attarde pas uniquement sur les soins courants, elle doit aussi prévoir une formule pour les cas d’hospitalisation. Accéder facilement aux soins médicaux dans les moments difficiles avec le contrat approprié, c’est un moyen de rassurer ses proches tout en maîtrisant son budget.

Choisissez la prise en charge d’une mutuelle selon vos besoins de santé avec Prévifrance. Nous adaptons les prestations et les niveaux de garanties à votre profil. Si vous êtes salarié, votre entreprise propose une mutuelle de groupe avec des niveaux de garantie négociés pouvant offrir une couverture complémentaire santé protégeant le salarié et sa famille. Vous êtes travailleur indépendant ? Partez sur notre contrat de mutuelle pour TNS conforme à la loi Madelin afin de déduire une partie de vos cotisations santé de vos revenus imposables.

Vous souhaitez vous protéger contre tout accident de la vie et bénéficier d’un remboursement optimal en cas d’hospitalisation ? Notre contrat de garantie protection accident chez Mutuelle Prévifrance vous verse des indemnités journalières et un capital en cas de perte irréversible d’autonomie ou de décès.

Vous avez des questions, nous avons les réponses !

Comment s’effectue le remboursement des frais d’hospitalisation sans mutuelle ?

Si vous êtes affilié au régime de Sécurité sociale, l’Assurance maladie prend en charge 80 % des frais d’hospitalisation (voire 100 % dans des cas particuliers). Sans mutuelle santé, il vous restera à régler le ticket modérateur, c’est-à-dire les 20 % restants, et les éventuels frais annexes : dépassements d’honoraires, séjour en chambre d'hôpital particulière et options de confort personnel… qui peuvent s’avérer très élevés. Couvrez donc vos frais annexes avec les garanties indemnités journalières en hospitalisation chez Prévifrance, et bien d’autres.

Quelles sont les garanties prises en charge par un contrat frais de santé ?

Les niveaux de garanties et prestations d’un contrat frais de santé dépendent du type de contrat souscrit. Le remboursement concerne généralement les frais de santé suivants :

Consultations médicales et actes médicaux
Hospitalisation et chirurgie
Optique
Dentaire
Pharmacie et parapharmacie
Transport

Les salariés peuvent aussi bénéficier des garanties de leur mutuelle d’entreprise correspondant aux avantages renforcés négociés avec les partenaires sociaux dans leur convention collective.

Les frais accompagnant sont-ils pris en charge par la mutuelle ?

Vous souhaitez qu’un proche reste auprès de vous pendant toute la durée de l’hospitalisation ? Bonne nouvelle : les frais d’accompagnement sont pris en charge par votre mutuelle Prévifrance, selon le tableau des garanties en vigueur. Une personne de confiance peut donc disposer d’un lit et d’un repas pendant le séjour.