Mutuelle santé des SPP, SPV, et PATS

Ces prestations sont prises en charge par la Mutuelle, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

- Un équipement optique est composé d’une monture et de 2 verres. En application du décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 régissant les «contrats responsables», la Mutuelle rembourse un forfait équipement optique tous les 2 ans ou tous les ans pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, période calculée à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique.
- Le forfait équipement optique s’entend prise en charge du ticket modérateur incluse.
- Répartition des verres par codes LPP selon la nomenclature de l’assurance maladie obligatoire :
*Equipement simple : monture + verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries
LPP : 2203240 – 2287916 – 2259966 – 2226412 – 2261874 – 2200393 – 2242457 – 2270413
- Equipement complexe : monture + verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs - verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 dioptries
LPP : 2282793 – 2263459 – 2280660 – 2265330 – 2235776 – 2295896 – 2284527 – 2254868 – 2212976 – 2252668 – 2288519 – 2299523 – 2290396 – 2291183 – 2227038 – 2299180 – 2245384 – 2295198 – 2202239 – 2252042 – 2243540 – 2243304 – 2273854 – 2283953 – 2238941 – 2245036 – 2259245 – 2238792 – 2240671 – 2234239 – 2297441 – 2291088 – 2248320 – 2219381 – 2268385 – 2206800 – 2264045 – 2202452 – 2282221 – 2202452 – 2282221 – 2259660
- Dans le cas d’un équipement mixte (monture + 2 verres l’un simple, l’autre complexe), le remboursement s’effectue sur la base d’un équipement complexe.
- Les avantages Adhérent sont attribués en complément du forfait équipement optique, dans les limites des plafonds des « contrats responsables ».

- Les prothèses, l’orthodontie, la parodontologie et l’implantologie non remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont prises en charge sur présentation d’une facture acquittée d’un praticien agrée, si leur remboursement est prévu dans la garantie souscrite.
- Le plafond dentaire annuel concerne les prothèses, implants et parodontologie remboursés par l'assurance maladie obligatoire ainsi que les inlay-core et inlay-core à clavettes. La Mutuelle prend en charge à ce titre leur remboursement, dans la limite du montant indiqué. Au-delà, la Mutuelle rembourse ces frais dentaires à hauteur de 100%.

- La chambre particulière est prise en charge à concurrence du tarif plafond indiqué.
- La prise en charge de la chambre particulière en ambulatoire est limitée à 10 jours par an.
- La durée de prise en charge de la chambre particulière est illimitée en chirurgie, médecine et maternité, limitée à 60 jours par année civile en centre de rééducation, de régime, maison de repos et de convalescence.
- La chambre particulière n’est pas prise en charge pour les séjours en psychiatrie, neuropsychiatrie, colonie sanitaire, cure thermale ou médicale, ainsi que les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction.
- Le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers est pris en charge sans limitation de durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie (PSY).
- Le forfait journalier facturé par des établissements médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du code de la sécurité sociale n'est pas pris en charge.
- Sont exclus les remboursements afférents aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours en unités et centres de longue durée.
- Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation et concernent l’hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans ou d’un adulte de plus de 75 ans dans la limite de 30 jours par an ou dans les autres cas, dans la limite de 2 jours par an. L’indemnité versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties.
- Est réputé "accident de la circulation", l'accident : * provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses ayants droit circule à pied sur une voie publique ou privée,
* survenu à l'occasion d'un parcours effectué par le membre participant ou l’un de ses ayants droit, soit en tant que passager d'une ligne régulière de transport par voie de fer, d'air ou d'eau, soit en tant que passager ou conducteur d'un véhicule sur voie de terre, Il est précisé que les accidents survenant lors de la pratique d'une activité sportive nécessitant l'utilisation de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme des accidents de la circulation.
(a) Les remboursements des dépassements sur les actes et honoraires pratiqués par des médecins n’ayant pas adhéré au dispositif "OPTAM / OPTAM-CO" sont minorés de 20% par rapport au pourcentage indiqué dans le tableau de garanties et plafonnés dans tous les cas à 200%.

Ces prestations sont prises en charge par la Mutuelle, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Ces prestations sont prises en charge par la Mutuelle, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

- Prévention et médecines douces :
* Si le tableau de garantie le prévoit, la Mutuelle rembourse les prestations indiquées soit sur prescription médicale et sur facture acquittée du praticien ou de l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire, soit s’il s’agit de séances sur facture acquittée du praticien agréé dans la discipline.
* Les médicaments (y compris homéopathie) non remboursés ou non remboursables sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 % ; la Mutuelle rembourse ces médicaments sur présentation de la facture originale acquittée.
- La prime de naissance est versée lors de l’inscription de l’enfant dans les 6 mois suivant la naissance ou l’adoption.