Mutuelle complémentaire de la ville de Paris

Le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers est pris en charge sans limitation de durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie (PSY). Elle s'applique aussi si les séjours en cures thermales ou médicales, en colonie sanitaire, en maison d'enfants ou les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction sont effectués dans un établissement hospitalier.
• Le forfait journalier facturé par des établissements médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du code de la sécurité sociale n'est pas pris en charge.
• Sont exclus les remboursements afférents aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours en unités et centres de longue durée.
• La chambre particulière est prise en charge à partir d’une nuit d’hospitalisation uniquement dans les secteurs précisés dans le tableau de garanties ; la prise en charge s’exerce à concurrence du tarif plafond et du nombre de jours indiqués.
• Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation. L’indemnité versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties.
• Est réputé "accident de la circulation", l'accident :
- provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses ayants droit circule à pied sur une voie publique ou privée,
- survenu à l'occasion d'un parcours effectué par le membre participant ou l’un de ses ayants droit, soit en tant que passager d'une ligne régulière de transport par voie de fer, d'air ou d'eau, soit en tant que passager ou conducteur d'un véhicule sur voie de terre, Il est précisé que les accidents survenant lors de la pratique d'une activité sportive nécessitant l'utilisation de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme des accidents de la circulation.

La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) ; si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat de mutuelle santé ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR. Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l'autre.

• Un équipement optique est composé d’une monture et de 2 verres.
- Un verre simple est un verre dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00.
- Un verre complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -6,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -4,00 et + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00.
- Un verre très complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -8,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00.
• Le forfait équipement optique s’entend part AMO et ticket modérateur inclus. En application du décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 et 2019-21 du 11 janvier 2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle santé rembourse un forfait équipement optique tous les 2 ans ou tous les ans pour les moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, période calculée à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique. Dans tous les cas, le remboursement maximum pour une monture est de 100€.
• L'équipement 100% Santé est composé d'une monture et de 2 verres à prix limités (classe A) sans reste à charge pour l'adhérent. Si celui-ci choisit un équipement à prix libres (classe B), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garantie. L'adhérent Prévifrance peut aussi choisir des verres de Classe A avec une monture de Classe B ou inversement.
• Les « Avantages Adhérents » sont attribués en complément du forfait équipement, dans les limites des plafonds des « Contrats Responsables ».
• Le forfait concernant les lentilles de contact non remboursées par l’assurance maladie obligatoire est versé sur prescription médicale et sur facture acquittée.

La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) ; si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat de mutuelle santé ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR. Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l'autre.

Les soins et prothèses 100% santé sont sans reste à charge pour les adhérents Prévifrance. Ceux-ci peuvent toujours choisir des soins à reste à charge maîtrisés ou à tarif libre. Dans ce cas, les remboursements s'effectueront sur la base des taux ou montants indiqués dans le tableau de garanties.
• Les prothèses, l’orthodontie, la parodontologie et l’implantologie non remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont prises en charge sur présentation d’une facture acquittée d’un praticien agréé, si leur remboursement est prévu dans la garantie souscrite.
• Le plafond dentaire annuel concerne les actes figurant au recto. Les prothèses et l'orthodontie remboursées par l'assurance maladie obligatoire sont prises en charge par la mutuelle santé dans la limite du montant indiqué. Au-delà, la Mutuelle santé rembourse ces frais dentaires à hauteur de 125%.

La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) ; si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat de mutuelle santé ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR. Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l'autre.

• A compter du 1er janvier 2021, l’équipement 100% Santé prévoit des aides auditives à prix limités (Classe I) sans reste à charge pour l’adhérent Prévifrance. Si celui-ci choisit une aide auditive à tarif libre (classe II), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garanties. En application du décret 2019-21 du 11/01/2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle santé rembourse un forfait aide auditive tous les 4 ans.
• Les avantages Adhérent Prévifrance sont attribués en complément du forfait aide auditive, dans les limites des plafonds des « contrats responsables ».

La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) ; si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat de mutuelle santé ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR. Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l'autre.

Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle Prévifrance, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l’AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garanties sur présentation des factures acquittées.

Si le tableau de garantie le prévoit, la Mutuelle Prévifrance rembourse les prestations indiquées soit sur prescription médicale et sur facture acquittée du praticien ou de l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire, soit s’il s’agit de séances sur facture acquittée du praticien agréé dans la discipline.
• Les médicaments (y compris homéopathie) non remboursés ou non remboursables sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 % ; la Mutuelle Prévifrance rembourse ces médicaments sur présentation de la facture originale acquittée.
• La prime de naissance est versée lors de l’inscription de l’enfant dans les 6 mois de sa naissance ou de l’adoption.

Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle Prévifrance, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l’AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées.

Maintien de revenus en cas d’incapacité totale et temporaire de travail : réservé aux agents titulaires et contractuels de la ville de Paris. Franchise de 90 jours continus.
Age limite de souscription : 55 ans
30.00% du salaire brut versé en cas d’arrêt de travail, après application des dispositions légales de l’employeur et dans les limites fixées dans les conditions de la garantie.